|
|
Комментарий к Закону "Об основах..."
|
|
| Кризис2008-2020 |
Дата: Пятница, 11.05.2012, 22:47 | Сообщение # 1 |
|
Автор: Е.В. Козьминых
Ссылка на источник: http://пмпц.рф/index.p....emid=15
так как ссылки имеют свойство исчезать, полагаю разумным разместить текст комментария здесь.
(также он доступен по указанному выше адресу)
************************************************************************
Статья 2.Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
Статья 10.Доступность и качество медицинской помощи
Статья 13.Соблюдение врачебной тайны
Статья 19.Право на медицинскую помощь
Статья 20.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
Статья 21.Выбор врача и медицинской организации
Статья 22.Информация о состоянии здоровья
Статья 27.Обязанности граждан в сфере охраны здоровья
Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
Статья 47.Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)
Статья 48.Врачебная комиссия и консилиум врачей
Статья 51. Права семьи в сфере охраны здоровья
Статьи 57.Медицинская стерилизация
Статья 58.Медицинская экспертиза
Статья 59.Экспертиза временной нетрудоспособности
Статья 69.Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности
Статья 70.Лечащий врач
Статья 71.Клятва врача
Статья 72.Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования
Статья 79.Обязанности медицинских организаций
Статья 80.Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Статья 81.Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Статья 82.Источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья
Статья 83.Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения
Статья 84.Оплата медицинских услуг
Статья 88.Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Статья 98.Ответственность в сфере охраны здоровья
|
|
| Кризис2008-2020 |
Дата: Пятница, 11.05.2012, 22:48 | Сообщение # 2 |
|
источник:http://пмпц.рф/index.php?option=com_content&view=article&id=77&Itemid=15
С 01 января 2012 года страна начала жить по новому Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пришедшему на смену существовавшим 18 лет, подписанным еще первым президентом РФ Б.Н. Ельциным «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г.
Совершенно очевидно, что вступление в силу нового Закона вызывает большой интерес у медицинского сообщества, как в плане его сравнения с предыдущей версией, так и в целях ознакомления с новыми правами и обязанностями, установленными самым «главным медицинским законом».
Именно в таком «контексте», на основе сложившейся в РФ судебной практики по врачебным делам, мы предлагаем научный анализ и комментарий наиболее значимых положений новых Основ, которые имеют существенное значение, как в ежедневной работе врача, так и при разрешении судебных споров.
Особый интерес данного комментария имеет, с нашей точки зрения, то обстоятельство, что автор – Е.В. Козьминых имеет самую большую в России практику ведения так называемых «врачебных дел», а именно – 220 завершенных судебных процессов (см. сайт ПМПЦ: http://пмпц.рф ), являясь при этом врачом клинической специальности – кардиологом, к.м.н. (по первому образованию), проработавшим в практическом здравоохранении более 10 лет. Кроме этого, мы постарались изложить наши мысли доступным для врачей языком без излишних «юридических выкрутасов» и формализованных словосочетаний, сохранив вместе с тем официальный стиль и научную обоснованность предлагаемых нами рекомендаций.
В подготовке настоящих комментариев использован практический опыт сотрудников Пермского медицинского правозащитного центра, регулярно ведущих судебные дела по различным направлениям медицинского права, а также директора Екатеринбургского представительства ПМПЦ В.Г. Каратаева.
Давая комментарии по наиболее важным положениям Закона, мы не останавливались на тех статьях, содержание которых, на наш взгляд, и так достаточно ясно и непротиворечиво, а разбирали лишь те статьи, которые требуют профессионального разъяснения с позиций медицинского права, либо содержат двусмысленные положения и не соответствуют сложившейся правоприменительной практике.
В первых же строках хочется выразить заслуженные дифирамбы создателям и редакторам законопроекта. Закон очень хорош, как с юридической, так и с медицинской точки зрения. Он достаточно полон, конкретен, дает правильные легитимные дефиниции практически всех медико-правовых понятий и впервые законодательно регламентирует наиболее важные «процедурные действия», в том числе по «согласию» и «отказу», обеспечению иных прав пациента.
В нем впервые четко зафиксировано право пациентов на «качественную медицинскую помощь» (ст. 4, 10, 18), которое, как ни странно, отсутствовало в тексте старых Основ все 18 лет их существования. Можно с уверенностью сказать, что новые Основы содержат ответы практически на все вопросы правоприменения в медицине, что придает этому закону статус «настольной книги» не только для руководителя здравоохранения, но и для практикующего врача.
Вместе с тем, ряд положений новых Основ вызывает вопросы и неоднозначное понимание, что требует подробного комментария по их практическому применению, опять же с учетом существующей практики федеральных судов.
Статья 2. «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе»
Важность данной статьи заключается в том, что здесь впервые в российском законодательстве даются нормативные, т.е. обязательные к применению и, так сказать, «совершенно однозначные» определения многих медицинских понятий, расшифровкой которых до настоящего времени занимались лишь специалисты в порядке научного творчества. В статье сформулированы такие важные понятия, как «здоровье», «медицинская помощь», «медицинская услуга», «основное и сопутствующее заболевание», «лечение» и другие основополагающие дефиниции медицинского права.
Например, «медицинская деятельность» определена в законе как «профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи» (а вовсе не как «искусство»), медицинские учреждения, ЛПУ и частные клиники обозначены единым и более правильным с юридической точки зрения термином – «медицинские организации». Медицинский работник, согласно официальной трактовке может быть лицом, как с медицинским, так и с иным образованием (например, с техническим – видимо, по обслуживанию медицинской техники).
Важным является данное в п. 5 определение медицинского вмешательства, поскольку от его правильной трактовки зависят многие юридически значимые действия врача, сопровождающие данное действие. Согласно закону«медицинское вмешательство– выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».
На наш взгляд, приведенное определение является правильным по сути, но излишне усложненным по форме. В более простом варианте его можно выразить следующим образом: медицинское вмешательство – это медицинские манипуляции, затрагивающие физическое или психическое состояние человека.
Примечательно, что эта дефиниция дается в новых Основах впервые, в предыдущем законе ее не было, несмотря на то, что словосочетание «медицинское вмешательство» упомянуто в старых Основах 18 раз.
И все же, что следует считать «медицинским вмешательством», осуществление которого обязывает медицинского работника выполнить набор документально фиксируемых мероприятий (оформить согласие и т.п.)? Какие такие манипуляции «затрагивают физическое или психическое состояние человека», а какие не затрагивает? На эти вопросы четкого ответа ни в Законе, ни в иных нормативных документах не содержится.
Попытаемся разобраться самостоятельно.
Совершенно очевидно, что «вмешательством» всегда будут все инвазивные манипуляции. Однако как в этом смысле определить, скажем, осмотр врача – стоматолога, гинеколога или ЛОР с использованием стандартного набора инструментов или обычное взятие общего анализа крови, флюорографию, кардио-функциональные пробы, консультацию врача-психиатра и т.п. Так что же все это – «вмешательство» или «невмешательство», нужно ли во всех этих случаях брать письменное (как теперь требует Закон) согласие? Официальных разъяснений на этот счет нет и, по-видимому, не будет.
По судебной практике, отсутствие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство квалифицируется как нарушение прав пациента и может вызывать, меры прокурорского реагирования, а также вынесение судебных постановлений о взыскании с лечебного учреждения компенсации морального вреда.
Согласно нашему опыту, само по себе отсутствие «согласия», без каких либо сопутствующих дефектов медицинской помощи никогда не являлось поводом для жалобы и судебного разбирательства. Во всех случаях, когда в суде хотя бы поднимался вопрос о взятии у больного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, поводом для возбуждения дела являлись значимые дефекты оказания медицинской помощи с наступлением неблагоприятного исхода.
При этом даже в случае оправдательной для лечебного учреждения судебно-медицинской экспертизы вопрос о правильности оформления согласия на медицинской вмешательство разрешался судами обычно в пользу пациента, причем не только, когда в истории болезни полностью отсутствовало добровольное информированное согласие, но даже и в тех случаях, когда в нем не были перечислены абсолютно все потенциальные осложнения и побочные эффекты медицинского вмешательства. Вполне закономерно, что суммы компенсации морального вреда в отсутствие лечебных дефектов были довольно небольшими, фактически символическими – по нашей практике: от 1 000 руб. до 12 000 руб. Однако даже такой размер компенсации морального вреда формально означает удовлетворение иска и автоматически влечет взыскание всех судебных расходов, которые могут во много раз превышать сумму назначенной судом компенсации.
Так решением Ленинского районного суда г. Перми от 17.03.2009 г. по иску гражданки В. к Пермской краевой клинической больнице в пользу истицы было взыскано 1 000 руб. компенсации морального вреда только за то, что в добровольном информированном согласии на косметологическое медицинское вмешательство (введение препарата «Диспорт») отсутствовало указание на такой его известный побочный эффект, как временная обездвиженность мышц бровей. Никаких дефектов медицинской услуги, на которые первоначально указывала истица в своем исковом заявлении, судебно-медицинская экспертиза не установила. Тем не менее, факт взыскания с Краевой больницы 1 000 руб. морального вреда повлек автоматическое взыскание и всех произведенных истицей судебных расходов в общей сумме 62 000 руб.
Вот так, отсутствие одной фразы в листе согласия пациента обернулось довольно ощутимыми расходами для больницы.
Таким образом, в соответствии с буквальным требованием Закона «согласие больного» в письменной форме необходимо брать абсолютно на все медицинские манипуляции, которые хотя бы теоретически могут вызвать даже самые незначительные побочные реакции у пациента. При этом в тексте согласия необходимо приводить исчерпывающий (полный) перечень потенциальных осложнений.
Вместе с тем, если в каждом случае педантично выполнять данное требования Закона, то на все это оформление медицинская организация будет нести значительные бумажные и временные затраты, а кроме того, если пациент увидит полный перечень возможных осложнений и последствий медицинского вмешательства, то он вряд ли согласится на такое лечение. Поэтому в данном случае приходится соблюдать оптимальное соотношение экономической целесообразности и разумного юридического риска (подробные рекомендации по практическому разрешению данной ситуации см. в комментарии к ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства»).
Следующий пункт, который привлек наше внимание в ст. № 2 – это пункт №15 – «лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения».
В старых Основах также имелось расплывчатое определение «лечащего врача», однако особой ясности новым Законом в данное понятие, как видим, не внесено. Кого же все-таки считать лечащим врачом, например, в отношении больного, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии, или поступившего в выходные дни и поэтому наблюдавшегося только дежурным врачом? Остаются неустраненными противоречия по вопросу присвоения статуса лечащего врача таким специалистам, как анестезолог-реаниматолог, оперирующий хирург, врач-консультант, врач, проходящий учебу и одновременно ведущий больных, дежурный врач и др. Между тем внятное установление «личности лечащего врача» в конкретном клиническом случае влечет наступление и определенных юридических последствий в плане ответственности за несоблюдение должностных обязанностей или причинение вреда жизни или здоровью пациента.
С нашей точки зрения, «лечащим врачом», в юридическом смысле данного термина, должен признаваться любой медицинский работник (в т.ч. лицо фельдшер и акушерка), который оказывает медицинскую помощь по наиболее значимой в данный момент времени патологии (состоянию), в том числе анестезолог-реаниматолог и дежурный врач другой специальности со всем комплексом прав и обязанностей, возложенных законодательством на «лечащего врача».
Определение «качества медицинской помощи», представленное в новом законе (п. 21 ст. 2), с нашей точки зрения, близко к идеальному и не требует комментариев – это: «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Статья 10. Доступность и качество
медицинской помощи
В статье 10дается расшифровка понятия «доступность и качество медицинской помощи». В частности указывается, что: «доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи».
Все здесь правильно и логично за исключением одного момента – пункт 4 статьи 10 вступает в силу с 1 января 2013 года. Получается, что в соответствии с данным пунктом до 01.01.2013 г. порядки и стандарты оказания медицинского помощи никакого юридического значения в российском здравоохранении не имеют! Т.е. еще год наши граждане должны получать медицинскую помощь, не отвечающую какой-либо узаконенной стандартизации, полагаясь исключительно на усмотрение лечащего врача!
Сразу возникает закономерный вопрос, а как нам следует воспринимать многочисленные утвержденные на федеральном и местном уровне стандарты оказания медицинской помощи по конкретным нозологиям? Если на 2012-й год ни стандарты, ни порядки оказания медицинской помощи не узаконены самым главным медицинским Законом, значит, это лишает юридической силы все существующие на сегодняшний день «стандарты» и «порядки», фактически опуская их до уровня рекомендательных пособий. Даже если на лицевой стороне «стандартов» будет написано, что они обязательны в качестве руководства при лечении данного заболевания, такое указание не будет иметь правового значения, поскольку нормативным актом большей юридической силы начало применения «стандартов» оказания медицинской помощи отнесено на 01.01.2013 г.
Выражая свое недоумение по поводу такого указания в новых Основах, считаем, что более разумным было бы придание обязательного статуса всем уже утвержденным и действующим на сегодняшний день стандартам, а к 2013 году разработать стандарты, порядки и алгоритмы по всем оставшимся нозологиям.
Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
Статья 13 «соблюдение врачебной тайны»привносит в данный институт сразу несколько новых положений.
По сравнению со старым законом, в новых Основах запрет разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, действует не только в отношении живого лица, но также защищает данное право и после смерти человека.
Для правильного понимания врачебной тайны, как одной из фундаментальных обязанностей медицинского персонала необходимо иметь в виду, что ее соблюдение является обязательным только в том случае, если пациент не дал согласие на передачу этих сведений неограниченному кругу лиц. Если такое согласие получено от больного, то норму Закона под названием «врачебная тайна» в отношении данного пациента можно забыть, при этом если раньше достаточно было «устного разрешения» больного, то теперь для передачи сведений другим лицам необходимо исключительно письменное согласие. Во всех остальных случаях право пациента на сохранение в тайне его медицинской информации должно неукоснительно соблюдаться.
Вместе с тем, как и раньше, Законом предусмотрены исключения из «врачебной тайны», которые в новых Основах пополнились четырьмя (а фактически, шестью) самостоятельными основаниями в дополнение к известным случаям, существовавшим ранее. Перечислим все эти основания:
1)если гражданин не способен выразить свою волю;
2)при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3)по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, а также (дополнение нового Закона) по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4)в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии спунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя.
Сразу поясним, что это за возраст:
- 15 лет – в общесоматической медицине;
- 16 лет – в наркологии;
- 18 лет – в отношении ВИЧ-инфицированных граждан, а также в трансплантологии;
5)в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий.
Сразу поясним, что до 2010 года законодательством была предусмотрена обязанность медицинских работников сообщать в органы внутренних дел об обращении такого пострадавшего – Приказ Минздрава РФ N 4, МВД РФ N 8 от 09.01.1998 г. «Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения граждан с телесными повреждениями насильственного характера». Однако в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ N 352, МВД РФ N 361 от 12.05.2010 г. названный выше приказ утратил силу, а нового акта федерального уровня, как этого требует п. 9 ст. 79«Обязанности медицинских организаций», обязывающего медицинских работников во всех подобных случаях информировать органы внутренних дел, до настоящего времени не издано.
Как видим, какой-либо обязывающей фразы нет и в рассматриваемой статье, более того критерии «противоправности» или «правомерности» действий, приведших к вреду здоровью носят расплывчатый, оценочный характер и, кроме того обязанности делать такой вывод не входит в компетенцию медицинского персонала. В качестве примера можно привести обращение гражданина с травмой лица, который может заявить, что он пострадал от действий других лиц, а может сказать, что «сам упал с лестницы». Таким образом, если в конкретном случае имеются достаточные основания полагать, что вред здоровью пациента причинен в результате противоправных действий, то врач вправе информировать органы внутренних дел о таком пациенте даже без его согласия, однако в настоящий момент до утверждения соответствующего федерального порядка это не является его обязанностью;
6)в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба.
Дополнительными основаниями для передачи сведений врачебной тайны в новых Основах указаны следующие ситуации:
7)в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.
Это действительно новая ситуация при которой раньше лечебные учреждения отказывали в предоставлении информации о пациенте по запросам с места его работы;
8)при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
Данная ситуация фактически имела место и раньше – лечебные учреждения всегда обменивались медицинской информацией со своими коллегами, что, в принципе, не является разглашением таких сведений, поскольку это делалось в интересах лечения конкретного больного, и другие врачи, получив такую информацию, автоматически становились носителями обязанности по сохранению врачебной тайны. С 01.01.2012 г. данная возможность, как видим, прямо предусмотрена законом;
9)в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10)в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельносnи в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Данная ситуация также не нова. Речь идет, в первую очередь о страховых медицинских организациях, фондах ОМС и органах управления здравоохранением, которые фактически, и раньше свободно пользовались полной информацией о больном на основании подзаконных актов, регламентирующих правила медицинского страхования и порядок контроля качества медицинской помощи. С 01.01.2012 г. данная возможность также прямо предусмотрена в законе.
Еще 2 дополнительных исключения из врачебной тайны, которые хотя прямо и не указаны в статье, содержатся в других разделах новых Основ.
В п. 3 статьи 22 «Информация о состоянии здоровья», содержится следующая норма: «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или (в старых Основах здесь стоял союз «и») его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация».
Как видим, данная норма позволяет врачу передавать сведения, составляющие врачебную тайну родственникам больного, не спрашивая его согласия, если от него не поступил специальный запрет (по умолчанию), что составляет 11 – еисключение из врачебной тайны.
Как уже упоминалось, по новым Основам правило врачебной тайны действует и после смерти человека, что с точки зрения юриста выглядит несколько странным, в том числе и потому, что умерший больной не сможет дать разрешение на передачу этих сведений никому, в том числе и своим родственникам, кроме этого, в случае ее незаконного разглашения, никто не может подать в суд, поскольку право на врачебную тайну является личным неимущественным правом, не передаваемым по наследству (ст. 150 ГК РФ).
Закон вносит ясность в ситуацию относительно родственников умершего больного, прямо указывая в п. 5 ст. 67 новых Основ обязанность медицинской организации выдать заключение о причине смерти и диагнозе заболевания супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего и т.д., что составляет 12-е исключение из врачебной тайны.
|
|
| Кризис2008-2020 |
Дата: Пятница, 11.05.2012, 22:49 | Сообщение # 3 |
|
источник: http://пмпц.рф/index.p....emid=15
Статья 19. Право на медицинскую помощь
Статья 19 «Право на медицинскую помощь»содержит перечень основных прав пациента и в этом смысле перекликается со ст. 30 старых Основ.
Начнем с п. 2: «Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования».
Здесь, на первый взгляд все понятно, но задерживает на себе внимание термин «Каждый». Что он означает в контексте данной статьи не вполне ясно: если считать, что «каждый» – это любой человек, находящийся на территории РФ, иными словами «все люди без исключения», то среди них могут оказаться граждане, не имеющие полиса ОМС, лица без «прописки», наконец, без оформленного гражданства. Согласно норме данной статьи, все такие люди имеют равное право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий, т.е. в том же самом объеме, что и обладатели полиса ОМС. Возникает вопрос: а зачем тогда вообще получать полис ОМС, платить за это налоги и вообще вести законную трудовую деятельность, если и так всем и каждому медицинская помощь гарантируется новыми Основами в рамках Программы абсолютно бесплатно?!
Совершенно очевидно, более правильным было бы указание, что бесплатная медицинская помощь в рамках Программы оказывается только при наличии полиса. При существующей формулировке любой БОМЖ, который получил отказ в плановой медицинской помощи из-за отсутствия полиса, может, де-юре, «дойти» до Европейского Суда по правам человека и успешно выиграть дело. Де-факто лечение подобных больных, не имеющих полис ОМС, давно стало головной болью главных врачей, поскольку все расходы медицинского учреждения на такого пациента приходится изыскивать из внутренних резервов больницы, фактически занимаясь благотворительной деятельноcтью в отношении подобных лиц за собственный счет. При этом обсуждаемая формулировка данной статьи в отсутствие источника покрытия расходов на лечение таких больных еще больше, уже на официальной основе ставит медицинские учреждения в безвыходное положение, фактически запрещая отказывать в оказании всей, в том числе плановой медицинской помощи гражданам, не имеющим полиса ОМС.
П. 5 ст. 19в основном повторяет права пациента, предусмотренные старыми Основами.
Наше внимание привлек п/п 6: право на «получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях». Если прямо следовать формулировке данной статьи, то на получение всего остального, т.е. не лечебного, а обычного питания пациент не имеет права даже за деньги, и уж тем более, на его бесплатное получение.
Остается выяснить, что же такое «лечебное питание». На этот вопрос пытается ответить статья 39 «Лечебное питание», но особой ясности все равно не получается. С формальной точки зрения, в п. 4 ст. 39 указано: «Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти», а значит, пока таких норм для медицинских организаций не принято, каких-либо препятствий для отказа в бесплатном питании и перевода больничной еды на платную основу в действующем законодательстве нет.
Об этом также косвенно свидетельствует и норма п. 3 ст. 80 новых Основ: «При оказании медицинской помощи … не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи».
Иными словами, если питание не является «лечебным», а просто питанием, равно как и не специализированные продукты лечебного питания, а обычные продукты то это все нужно оплачивать самим пациентам.
В идеале было бы разумным создать условия дляоплаты пациентом за свои деньги дополнительного питания в больничном буфете. Вместе с тем наличие в стационаре одной лишь бесплатной еды по-видимому, следует расценивать как мощный неформальный стимул, чтобы пациент поскорее поправился и вырвался из «кошмарной больничной обстановки».
Статья 20. Информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
Статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства»развивает и конкретизирует данный институт, заложенный еще старыми Основами.
Принципиальным отличием новых Основ является обязательное требование письменной формы не только на «отказ», но и на «согласие» (ч. 7 ст. 20).
Вместе с тем, в ч. 8 ст. 20 новых Основ указано, что форма согласия и форма отказа утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в связи с чем возникает очередная двойственность в трактовке правовых ситуаций, заложенных в принятом законодательном акте. С одной стороны, закон отсылает на утверждаемую Минздравом форму согласия и отказа, однако до настоящего времени официально утвержденной формы нет (имеется лишь официальная «форма согласия» для медицинских учреждений системы ФМБА России и пара рекомендательных форм для проведения прививок). Поэтому в отсутствии официально утвержденного «согласия» и «отказа» данное требование закона, формально говоря, можно и не соблюдать, поскольку все самодельные бланки согласия и отказа являются формами, не предусмотренными Законом.
С другой стороны, лечебные учреждения, оказывая медицинскую помощь без письменного согласия, начиная с 01.01.2012 г. в любом случае будут признаны виноватыми в нарушении прав пациента на информированное согласие. Каким именно образом поступать врачам до момента официального утверждения этих форм, ни новые, ни старые Основы не указывают.
На наш взгляд, несмотря на отсутствие утвержденных Минздравом форм (что будет продолжаться неопределенно долгое время), следует применять самостоятельно разработанные бланки, максимально приближенные к требованиям Закона, а именно, с обязательным указанием в них на то, что пациент проинформирован, как минимум, о 6-ти обстоятельствах, прямо предусмотренных ч. 1 ст. 20, а именно: 1) целях,
2) методах, 3) риске, 4) вариантах, 5) последствиях, 6) результатах оказания медицинской помощи.
Что касается перечня конкретных «видов медицинского вмешательства», на которые следует брать согласие и какой перечень осложнений и побочных реакций в нем отражать, то каких-либо нормативных разъяснений на этот счет до настоящего времени не имеется. Между тем актуальность данного вопроса вызвана тем, что практически любая медицинская манипуляция в состоянии повлечь неблагоприятные последствия – даже наружное применение раствора йода может существенным образом «затронуть физическое состояние человека» (например, при аллергии на йод), не говоря уже о повсеместно применяемых инъекциях лекарственных препаратов, обладающих массой побочных эффектов, которые проводятся в лечебных учреждениях безо всякого информированного согласия пациентов.
В данной ситуации также приходится ориентироваться на сложившуюся судебную практику. Среди проведенных нами врачебных дел есть несколько решений, когда компенсация морального вреда в пользу пациентов была взыскана исключительно за невыполнение данного конкретного требования Закона (см. наш комментарий к п. 5 ст. 2).
Таким образом, Закон однозначно требует письменного уведомления пациента обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях абсолютно любого медицинского вмешательства. Формально говоря, перед тем, как помазать кожу йодом требуется письменное оформление полного согласия пациента.
Однако мы считаем, что не стоит уж так утрировать, поскольку врач в этом случае будет в течение рабочего дня заниматься разъяснением пациенту побочных реакций, который после этих «страшилок» вряд ли согласится продолжить лечение, а медицинское учреждение будет «работать исключительно на лесотехническую промышленность», изводя тонны бумаги на согласия и договоры.
С нашей точки зрения надо придерживаться позиции «разумного юридического риска» и оформлять согласие только на те медицинские услуги, которые реально способны вызвать неблагоприятные последствия у пациента. При этом прописывать в «согласии» следует только те осложнения, которые на самом деле встречаются при данной медицинской манипуляции. Как вариант, о побочных эффектах лекарственного средства можно указать такой строкой: «До меня (пациента) была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена в данной медицинской организации».
Сразу отметим, что полностью гарантировать, что пациент не обратится в суд и не взыщет моральный вред за несоблюдение его права на информированное согласие на медицинское вмешательство невозможно. Однако применение этих рекомендаций позволит обеспечить неформальный подход к каждому больному, избежать ненужной траты бумажных и трудовых ресурсов и вместе с тем не отпугнуть пациента (тем более, платежеспособного), которому данная медицинская помощь действительно необходима.
Часть 2 ст. 20указывает, кто и за кого дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Очевидно, что совершеннолетний дееспособный гражданин решает вопрос согласия или отказа от медицинского вмешательства самостоятельно.
Что касается несовершеннолетних или недееспособных пациентов, то за них эти вопросы решают законные представители, т.е. родители, усыновители, опекуны, попечители (ст. 20, 26, 32, 33 ГК РФ). Согласно ст. 32 ГК РФ опека устанавливается над малолетними (до 14 лет) и над гражданами, признанными судом недееспособными. Попечительство – над несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, а также над гражданами, ограниченными судом в дееспособности (ст. 33 ГК РФ).
Согласно новым Основам: «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.
Не понятно, зачем в одном пункте делать такое нагромождение ссылок, когда в одной статье можно было прямо указать возраст, с которого сам несовершеннолетний пациент дает «согласие» или «отказ».
На понятном языке это выглядит так:
- с 15-летнего возраста все вопросы согласия, отказа и врачебной тайны самостоятельно решают пациенты «общесоматического профиля»;
- с 16-летнего возраста все вопросы самостоятельно решают больные наркоманией;
- с 18-летнего возраста все эти вопросы решают пациенты в сфере трансплантологии и ВИЧ-инфекции.
Правда, в отношении больных наркоманией отсутствует ясность и юридическая логика. Смотрите сами: в п/п 2 п. 2 ст. 20 новых Основ «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения».
Термин «несовершеннолетний» означает от 0 до 18 лет.
Однако в ч. 2 ст. 54 новых Основуказано, что «Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с ч. 2 ст. 20 настоящего Федерального закона».
Получается, что до 18 (!) летнего возраста согласие дает не сам больной наркоманией, а его родители при оказании ему «наркологической помощи», а согласие на «медицинское вмешательство» больные наркоманией дают самостоятельно, начиная с 16 (!) лет. В чем именно, по мнению авторов Закона, заключается разница между «наркологической помощью» и «медицинским вмешательством больным наркоманией» в тексте Основ не указано.
Юридическая «рекомендация»в данном случае заключается в том, что в реальной жизни этот законотворческий нонсенс какой-либо существенной роли не играет, как и вообще весь институт соблюдения права несовершеннолетних (начиная с 15-ти лет) на самостоятельное согласие на медицинское вмешательства и врачебную тайну. Несмотря на то, что Закон формально требует соблюдения врачебной тайны подростков с 15-летнего возраста, в том числе и в отношении их собственных родителей, а также обязательного взятия от таких пациентов письменного согласия, причем также минуя «родительское позволение», каких-либо правовых проблем или хотя бы полуконфликтных ситуаций систематическое игнорирование медицинскими работниками таких прав несовершеннолетних, по нашей практике, не влечет. За 15 лет работы из проведенных нами более 5 тысяч юридических консультаций по медико-правовым вопросам не зафиксировано ни одного (!) обращения, связанного с обсуждаемой проблемой. Ведь совершенно естественно, что родители находятся в курсе состояния здоровья своих детей, причем не только до 18-ти летнего возраста, но и в гораздо более «старших возрастных группах».
Теоретически правовые конфликты, связанные с разглашением врачебной тайны несовершеннолетних пациентов их родителям могут возникать, разве что в таких деликатных сферах, как акушерство-гинекология, венерология, наркология, ВИЧ и другие инфекционные заболевания. Здесь действительно, надо особо тактично относиться к мнению несовершеннолетних пациентов (а особенно, пациенток), неукоснительно соблюдая предусмотренные законом нормы и исключая разглашения, без согласия пациента, сведений, составляющих врачебную тайну, в первую очередь их собственным родителям.
Еще один универсальный путь профилактики любых проблем, связанных с разглашением врачебной тайны родственникам – это взять от пациента старше 15-ти лет кроткое письменное согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну определенным лицам с указанием их ФИО, либо неопределенному кругу лиц.
Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии с ч. 3 ст. 20 Новых Основ: «Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренныхчастью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства».
Первое предложение цитируемой части, на наш взгляд, вполне понятно и просто в применении, в нем даны ссылки на другие статьи Основ, которые можно открыть и прочитать. Возраст для «отказа» соответствует возрасту «дачи согласия» и уже подробно прокомментирован нами.
Очередная двусмыслица заложена во втором предложении цитируемой части (см. текст). Получается, что, если недееспособный гражданин по своему состоянию способен отказаться от медицинского вмешательства, то законный представитель этого лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным (синоним – «опекун») вообще исключается «из гражданского оборота» при решении вопроса об отказе опекаемого от медицинского вмешательства!
В соответствии со ст. 32 ГК РФ опека устанавливается над гражданами, признанными судом недееспособными вследствие психического заболевания. Представьте, что такой гражданин четко, ясно и громко, на официальном государственном языке, принятом в РФ, откажется от медицинского вмешательства, а оно ему требуется, например, по жизненным показаниям, то независимо от понимания такой необходимости лечащими врачами и здравомыслящим, в отличие от опекаемого, опекуном данного гражданина, а также всеми другими родственниками этого больного, оказание медицинской помощи запрещается в силу прямого указания Закона об исключительно добровольном характере медицинского вмешательства.
В этой ситуации врачи опять станут виноватыми, независимо от того, какое решение они в итоге примут: если начнут лечить и спасут такого больного, то будут прямыми нарушителями данной нормы Закона. Если педантично выполнят данное требование Закона и не прооперируют больного, в результате чего наступит летальный исход, то будут признаны виновными по ст. 124 УК РФ («неоказание помощи больному») с выплатой компенсации морального вреда родственникам больного по мотиву «недооценки психического состояния гражданина, неспособного в силу своего болезненного психического и соматического состояния адекватно оценивать свое состояние и выражать свою волю».
Близкая по правовым последствиям, но более часто встречаемая по практике ситуация заключается в том, что взрослый дееспособный больной, например, находясь в состоянии алкогольного опьянения наотрез отказывается от медицинской помощи, соглашаясь «подписать любые бумаги», хотя его заболевание или, травма представляют реальную угрозу для здоровья и жизни. Типичный пример, когда жена вызывает скорую помощь к своему мужу, имеющему симптомокомплекс острого коронарного синдрома или желудочного кровотечения, а пациент категорически отказывается от осмотра и вообще от какой-либо медицинской помощи.
Юридическая рекомендация заключается в том, что врачам следует использовать все доступные способы, включая «подручные средства» для достижения «консенсуса» с таким больным, помня, что оказание медицинской помощи без согласия гражданина, хотя и является нарушением закона, но за это не предусмотрено уголовной ответственности, да и гражданских судов по такому поводу, по нашей практике, не наблюдалось. А вот уголовных дел по ч.2 ст. 109 УК РФ, а также гражданских процессов по причине несвоевременной и некачественной медицинской помощи с каждым годом возбуждается все больше.
И все же, если нет очевидных витальных угроз, то право гражданина на отказ от медицинского вмешательства должно неукоснительно соблюдаться. При этом необходимо выполнять требование ч. 4 ст.20 новых Основ, предписывающее в доступной для гражданина форме разъяснять в письменной форме возможные последствия такого отказа.
Очередную несуразицу и, по-видимому, отсутствие судебного опыта у авторов Основ демонстрирует ч. 5 ст. 20. Более того, с нашей точки зрения, она напрямую нарушает права несовершеннолетних при получении медицинской помощи, что должно стать предметом внимания, по меньшей мере, Уполномоченного по правам ребенка в РФ, а как максимум – Конституционного Суда РФ.
Смотрите сами: «При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица».
Судя по регулярно поступающим от детских поликлиник просьбам о юридической помощи в подобных ситуациях, факты отказов родителей от оказания медицинской помощи детям, в том числе от госпитализации ребенка, вызывают серьезную озабоченность педиатрической службы, и встречается гораздо чаще, чем, например, пресловутое «разглашение врачебной тайны», являющееся в большой степени надуманной проблемой. Поэтому на разрешение именно таких конфликтов, в первую очередь, и должна быть направлена данная часть ст. 20 новых Основ.
Типичным примером является отказ родителей малолетних детей от оказания им медицинской помощи, несмотря на явную угрозу для жизни ребенка которые не разрешают врачам проводить необходимое в данном случае лечение. Как правило, речь идет об асоциальных и неблагополучных семьях, где родители, а чаще одинокая мать злоупотребляют спиртным, не заботясь надлежащим образом о состоянии здоровья своих детей.
Что в такой ситуации делать врачу? Логичным и юридически оправданным с точки зрения защиты интересов несовершеннолетнего представляется срочное информирование органов опеки и попечительства (т.е. – администрации района), а в неотложных случаях обращение в полицию для принятия своевременных мер по обеспечению оказания ребенку необходимой медицинской помощи.
В соответствии с Семейным кодексом РФ органы опеки и попечительства наделены достаточными правами для принятия мер в случае ненадлежащего поведения родителей, что регламентировано ст. 77 «Отобрание ребенка при непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью»: «При непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью орган опеки и попечительства вправе немедленно отобрать ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится».
Однако главный медицинский документ страны фактически разрушает давно отлаженный механизм защиты ребенка в подобных ситуациях, в противоречие с действующими правовыми принципам и здравым смыслом указывая не на «обязанность», а всего лишь на «право» медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов ребенка, в случае отказа родителя от медицинского вмешательства.
Иными словами, медицинская организация, установив, что медицинское вмешательство необходимо для спасения жизни ребенка, и осознавая прямую опасность отказа асоциальных родителей от оказания медицинской помощи, «вправе», но вовсе не обязана обратиться в суд. При этом даже если администрация медицинской организации и сочтет необходимым подать заявление в суд, то оно может быть рассмотрено, с учетом фактических сроков судопроизводства, гораздо позже, чем в действительности потребуется медицинская помощь данному ребенку.
Поэтому приведенная норма не только «бесполезна», а даже опасна в плане отсутствия механизмов защиты интересов несовершеннолетних детей, поскольку узаконивает позицию попустительства и безразличия к судьбе маленьких пациентов со стороны администрации лечебного учреждения.
Что касается второго предложения процитированной части ст. 20 новых Основ:«Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа», то оно, как бы возлагает обязанность на опекуна недееспособного гражданина извещать орган опеки и попечительства об отказе опекуна от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
Надеемся, бредовость этой нормы понятна уже и самим авторам Закона.
Получается, что опекун недееспособного гражданина, отказавшись «сегодня» от экстренной медицинской помощи своему опекаемому, назавтра должен известить орган опеки и попечительства о своем, мягко говоря, неблаговидном, а точнее, преступном поведении. Интересно, как авторы данной нормы представляют себе ее фактическую реализацию? Предположим, что опекун даже знает, где расположен орган опеки и попечительства. Но как заставить его сообщить о своем недостойном поведении в отношении опекаемого в тот орган, который назначил его на «должность опекуна» и, самое главное, какое наказание ему грозит, если он не выполнит требование данной статьи «об «извещении на следующий день органа опеки и попечительства»?
Как известно «обязанность» в юридическом смысле существует только тогда, когда имеется санкция за ее неисполнение. Если закон не предусматривает никакого наказания за невыполнение предписания, то такая «обязанность» является пустой в правовом понимании и переходит в сферу морально-этических понятий: «нет наказания – нет юридической обязанности».
В описываемом случае Закон не предусматривает какой-либо санкции в отношении опекуна за невыполнение данной нормы. Более того, нет также и указаний на существование какого-либо наказания и для работников органа опеки и попечительства в случае бездействия при поступлении такой информации от опекуна.
Обращает на себя внимание, что, несмотря на бессмысленность данного предписания для опекуна при его отказе от медицинской помощи в отношении недееспособного гражданина, когда существует хоть формальная, но все же обязанность опекуна, в противоположность этому в отношении родителей малолетнего ребенка, отказавшихся от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, вообще нет никаких «угрожающих» пунктов или обязанности совершить определенные действия. Иными словами – «полная анархия»: «хотим – отказываемся, хотим – не отказываемся – никакого наказания за отказ Основы не содержат».
В этой связи странным выглядит отсутствие в комментируемой статье новых Основ хотя бы минимальной ссылки на закон, которым такая ответственность, на самом деле, предусмотрена. Мы имеем в виду ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности». Непонятно, почему при том увлечении авторов Основ бланкетными (отсылочными) нормами, когда в других статьях по поводу и без повода вставлены ссылки на абстрактное «российское законодательство», в разбираемой статье, где ссылка на уголовную статью прямо-таки «сама о себе кричит» и пытается справедливо занять свое место в тексте Основ, авторы Закона как будто набрали в рот воды – изо всех сил молчат о существовании фактически прямой санкции за описанное в статье правонарушение.
В качестве практической рекомендации для врача по разрешению данной проблемы можно предложить разве что всеми путями добиваться согласия родителей на оказание медицинской помощи детям, а при явном воспрепятствовании с их стороны спасению ребенка при наличии угрозы для его жизни, прибегать к помощи полиции, применяя официальные и, так сказать, «неформальные» пути разрешения данной экстремальной ситуации.
Следующий пункт мы оставляем без комментариев, как не комментируемый в принципе: Ч. 6 ст. 20 Новых Основ: «Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Если вы ничего не поняли, не расстраивайтесь, очень вероятно, что сами авторы этого пункта не смогут объяснить, что они имели в виду, сочиняя данный текст.
Следующий пункт наоборот, сформулирован достаточно четко и понятно:ч. 7 ст. 20 Новых Основ: «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента».
Статья 21. Выбор врача и медицинской
организации
Статья 21 «Выбор врача и медицинской организации», в отличие от Старых Основ содержит совершенно внятные механизмы реализации такого права гражданина.
Статья 22. Информация о состоянии
здоровья
Статья 22 «Информация о состоянии здоровья» развивает принцип полной открытости для пациента медицинской информации, касающейся его лично. При этом в отношении несовершеннолетних пациентов еще раз подтверждается возраст, до которого такая информация сообщается только законным представителям, а по достижению которого – исключительно самому пациенту (родителям, как и любым другим лицам – только с письменного согласия такого пациента). Напомним, что в общей практике этот возраст составляет 15 лет, а в отношении больных наркоманией – 16 лет.
Существенное в правовом смысле, хотя и внешне очень незаметное изменение претерпела норма о сообщении информации родственникам больного в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания. Если в старых Основах такая информация сообщалась как гражданину, так и (!) его родственникам, то с 01.01.2012 г. такая информация сообщается или гражданину, или (!) его родственникам, если пациент не запретил им об этом сообщать (п. 3 ст. 22 новых Основ).
Иными словами, с 01.01.2012 г. в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания, врач на полном правовом основании может, не спрашивая разрешения у пациента, сообщить информацию о состоянии его здоровья его родственникам, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Единственным ограничением может быть активно высказанный «запрет» больного на передачу такой информации другим лицам. Фактически данная ситуация является дополнительным исключением из врачебной тайны, когда допускается передача медицинской информации без согласия самого больного другим лицам, прямо перечисленным в данной статье: «супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам)». Правда, любого юриста должно насторожить слово «одному из»… Но полагаем, что в случае сообщения такой информации не одному из близких родственников, а, скажем, двум или трем, судебных исков не последует, хотя авторам закона можно было выбрать более корректную юридическую формулировку.
Полагаем, излишне напоминать, что такая информация должна сообщаться, как справедливо указано в статье, «в деликатной форме».
П. 4 ст. 22на первый взгляд не содержит юридического подвоха: «Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов».
Однако в действительности возникают непреодолимые препятствия для фактической реализации данной нормы. Интересно, как себе представляют авторы Закона получение консультации у другого специалиста на основе, скажем подлинника (поскольку речь идет не о копиях) истории болезни больного «Сидорова» в помещении стационара больницы города N? Кто из главных врачей позволит пропустить на свою территорию какого-то другого специалиста «Иванова», чтобы тот изучал первичные медицинские документы, данного лечебного учреждения, да еще и «консультировал больного Сидорова» о том, как на самом деле его следует лечить? Совершенно очевидно, что данная норма заранее обречена стать очередным популистским приемом, который не был реализован все предшествующие 18 лет ее существования в старых Основах.
Вместе с тем, в качестве практического заменителя вышеприведенного права еще во времена старых Основ использовался более реалистичный путь для получения консультации «другого специалиста». Пациент просит сделать копии медицинской карты, в чем руководители лечебных учреждений обычно не отказывают, и по этим копиям гражданин получает консультацию «другого специалиста».
Этот путь заложен и в Новых Основах: п. 5 ст. 22: «Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов».
Однако оконцовка данного пункта: «Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» отодвигает фактическое начало действия данной нормы на неопределенное время, а именно на тот период, который потребуется Минздраву, чтобы изготовить документ под названием «Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».
Не можем обойти вниманием и часто задаваемый вопрос: кем является, в понимании настоящей статьи, «законный представитель пациента»?
Мы уже подробно разбирали юридическое содержание данного термина: в соответствии со ст. 20, 26 ГК РФ законные представители – это родители, усыновители, опекуны и попечители. Несмотря на это, в бытовом понимании «законными представителями» по непонятной причине воспринимаются адвокаты, а также другие юристы, предъявившие нотариальную доверенность от гражданина. На самом деле ничего общего эти лица с «законными представителями» не имеют, поэтому выдавать им копии медицинских документов представляемого гражданина без специального указания об этом в доверенности прямо запрещено законом (см. ст. 13 новых Основ «Врачебная тайна»).
В то же время, те же адвокаты и юристы могут беспрепятственно выполнить свою миссию, предъявив подписанное пациентом и заверенное, например, печатью жилконторы, заявление о предоставлении им сведений и документов, составляющих врачебную тайну, фактически выполняя в этом случае роль письмоносца (курьера).
П. 6 ст. 26: «В отношении лиц, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы, договор о добровольном медицинском страховании расторгается».
Возможно, здесь допущена опечатка: вместо «добровольном» следует читать «обязательном»? В противном случае глубинный смысле данного пункта настолько сильно замаскирован авторами данной статьи, что понять его истинную цель и юридическую необходимость расторжения какого-то договора о каком-то добровольном медицинском страховании, в котором подавляющая часть населения страны никаким образом не участвует, не представляется возможным (по крайней мере, с первых трех раз).
Возникает вопрос, а какова же в таком случае судьба полиса и договора обязательного медицинского страхования? Если в Законе указано, что расторгается только договор о добровольном медицинском страховании, то, получается, договор ОМС в отношении осужденных (к реальным срокам) граждан продолжает действовать? Тогда пусть страховые компании регулярно выезжают в «места не столь отдаленные» (а фактически весьма отдаленные) и проверяют там качество медицинской помощи, оказываемой в медицинских частях учреждений исправительной системы, а также защищают застрахованных граждан, находящихся в местах лишения свободы.
Как ни странно, каких-либо разъяснений по данной коллизии о том, что делать осужденному с полисом ОМС в новых Основах не содержится.
|
|
| Кризис2008-2020 |
Дата: Пятница, 11.05.2012, 22:50 | Сообщение # 4 |
|
источник: http://пмпц.рф/index.p....emid=15
Статья 27. Обязанности граждан в сфере
охраны здоровья
Очень желанной и долгожданной для всех медицинских работников являлась ст. № 27 под наименованием «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья».
Особую ауру ей придавали исторические ожидания медиков, что вот, наконец, появится такой закон, который обяжет всех больных ответственно относиться к своему здоровью и накажет тех граждан, которые наплевательски воспринимают врачебные рекомендации, фактически мешая осуществлению лечебного процесса и перекладывают ответственность за ненадлежащий результат на врачей. Но, не тут-то было.
Приведем полностью оригинальный текст ст. № 27:
«1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».
Как видим, из всех 9 строчек, фактически пустых деклараций лишь 3 последние хоть как то призывают больных к соблюдению каких-то аморфных «правил поведения в медицинских организациях». Никаких других «обязанностей», как пафосно заявлено в названии этой статьи нет и в помине, не только потому, что они отсутствуют в тексте статьи, а, в первую очередь потому, что никаких санкций за невыполнение этих «обязанностей» ни в тексте статьи, ни в Законе не заложено, пусть даже и в отсылочном виде. Как известно, «нет наказания – нет обязанностей».
Поэтому, как и прежде, никаких обязанностей пациентов, о которых так долго грезили врачи и которые действительно необходимы для успешного хода лечебного процесса, в новых Основах опять не содержится. Получается, что каким бы образом ни вел себя пациент, как бы он ни нарушал лечебный режим и врачебные назначения, виноватым в ненадлежащем результате опять окажется врач, поскольку, как мы видим, никаких, даже минимальных негативных последствий за нарушение режима лечения в отношении «деструктивного поведения больного» Основами не предусмотрено.
Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
Статья 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»по своему содержанию является полезной и правильной, за исключением одного нюанса: ее 1-я (основная) часть: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи» вступает в силу с 1 января 2013 года.
Данный нонсенс дублирует парадоксальную юридическую ситуацию, состоящую в том, что п. 4 ст. 10 новых Основ: «доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» вступает в силу также не с 2012 года, а с 2013 года (по поводу чего мы уже давали свой комментарий).
Иными словами, все стандарты и порядки оказания медицинской помощи выпадают из правового поля современного здравоохранения, формально не имея никакого юридического значения. С позиции здравого смысла, согласитесь, трудно понять глубинный смысл такого эксцесса законодателя, особенно учитывая, что Минздрав РФ обычно мотивирует важность и полезность новых Основ именно введением в практику «порядков» и «стандартов» оказания медицинской помощи, как гарантии качества медицинской помощи.
Фактически, прямое указание в законе на введение порядков и стандартов в официальный оборот лишь с 01.01.2013 года отбрасывает все достигнутые наработки по стандартизации в медицине в эпоху отсутствия правовой регламентации медицинской деятельности, когда врачевание считалось не профессиональной деятельностью по оказанию медицинской помощи, а «искусством» т. е. когда каждый лекарь лечил больных, так, как ему заблагорассудится, а не как предписывает официальный, научно обоснованный алгоритм оказания медицинской помощи.
Такая анархия вредна не только для пациентов, но и для врачей, поскольку лишает их защиты в случае неблагоприятного исхода лечения. Известно, что выполнение врачом полного лечебно-диагностического стандарта снимает с него ответственность в случае не достижения положительного результата. А если узаконенных стандартов не существует, то врачу не к чему апеллировать для обоснования правильности своей тактики. В отсутствие официальных алгоритмов действия врача оцениваются, исходя из субъективных взглядов экспертов, основанных на доктринах известной только им научной школы. К чему приводит такой субъективизм можно проследить на реальных примерах судебной практики.
В 2009-м году в Кировской области было рассмотрено уголовное дело в отношении врача-хирурга А. в связи со смертью больной, умершей от тромбоэмболии легочной артерии, возникшей на фоне гнойного медиастинита. Эксперты, разбиравшие этот случай установили причинно-следственную связь между его действиями и смертельным исходом у больной Б., фактически «прилепив» ему уголовную статью. В результате врач А. был обвинен по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения служебных обязанностей).
Примечательно, что каких либо нарушений стандартов, правил или алгоритмов при лечении больной Б. врачом А. допущено не было. Но в силу того что в РФ, стандарты, как видим, не имеют никакой юридической силы, особого внимания на данное, по сути оправдывающее врача основание, в суде не обратили. Экспертное заключение сводилось по смыслу к тому, что лечащий врач «должен был подумать» о наличии у больной гнойного медиастинита, «дооценить» степень тяжести заболевания и своевременно направить ее в областную больницу, а поскольку ничего этого не сделал, то между его ошибками и смертью больной от ТЭЛА «имеется причинно-следственная связь».
При этом даже такие документально зафиксированные обстоятельства, как отсутствие у больной данных за медиастинит в течение всего периода ее наблюдения врачом А., применение двух антибиотиков парентерально, и, самое главное, очевидное отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача А. и возникновением у больной ТЭЛА не смогли повлиять на вынесение такими, с позволения сказать, «экспертами» безграмотного в научном смысле и несправедливого по юридическим последствиям заключения. Чем было обосновано такое мнение экспертов – никому не понятно.
Между тем, при наличии законодательно утвержденных стандартов и порядков оказания медицинской помощи у врача А. имелась возможность опровергнуть немотивированное заключение экспертов, уже хотя бы по причине отсутствия нарушений стандартов и вины врача в смерти больной, умершей от непрогнозируемой патологии, какой является ТЭЛА.
Однако на сегодняшний день, несмотря на полную безосновательность и прямое противоречие здравому смыслу, такие «знатоки», называемые экспертами, фактически решают судьбу любого врача, легко делая его уголовником в той ситуации, когда по данному случаю может быть возбуждено исключительно гражданское дело по иску к медицинской организации.
Такие примеры, когда врачами допускаются диагностические ошибки по причине отсутствия объективно устанавливаемых признаков заболевания (а не ввиду грубой небрежности) встречается довольно часто. Только по нашим данным, в среднем по Пермскому краю проходит в год по 10 -15 судебных дел, которые выигрываются пациентами. Если представить, что в каждом случае эксперты будут усматривать прямую причинно-следственную связь между, предположим, неотправкой больного в краевую клиническую больницу и его смертью от инфаркта миокарда, то каждый год все эти 10 – 15 врачей будут получать уголовные сроки. Не слишком ли много «преступников в белых халатах» для одного субъекта федерации?
Еще пример из той же Кировской области.
В 2009-м году наступил смертельный исход у беременной женщины (33 недели) по причине тяжелых осложнений «свиного гриппа». Приговором районного суда врач Д. был признан виновным в причинении смерти больной и осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ с выплатой (лично с врача) полумиллиона рублей компенсации морального вреда.
Как следует из материалов дела, врач Д., осматривал больную всего лишь два раза в качестве консультанта-терапевта. Суть обвинительного заключения экспертов, положенного в основу приговора состояла в том, что вина врача Д. заключается, как в неправильном лечении больной, так и в том, что врач не направил больную сразу с амбулаторного приема в стационар. Между тем, ссылок на легитимные стандарты или порядки оказания медицинской помощи, обязывающие врача-терапевта, самостоятельно, без согласования с акушером-гинекологом проводить лечение беременных пациенток и лично проводить госпитализацию и контроль лечения в акушерском стационаре, приведено не было.
Подобные примеры, когда эксперты «берут с потолка» только им известные обязанности медицинского работника, которые якобы были нарушены и, пользуясь своим непререкаемым статусом, фактически навязают уголовную статью, встречаются все чаще, что неизбежно подрывает авторитет судебной власти, автоматически признающей врача уголовником даже в тех случаях, когда должна применяться исключительно гражданско-правовая ответственность.
В противоположность этим случаям в практике юриста встречаются другие примеры, когда неблагоприятные исходы носят однозначно ятрогенный характер, однако система судебно-медицинской экспертизы и правоохранительных органов, как будто бы не замечают явно противоправный характер деяний врача.
Так, в 2009-м году в г. Перми у молодого мужчины была ампутирована нога только из-за того, что хирург в ходе операции по поводу варикозной болезни перепутал вену с артерией и удалил магистральную артерию на ноге. При этом ни должного внимания, ни контроля послеоперационного состояния больного врачом не было обеспеченно, в результате чего даже проведенная в течение суток реконструктивная операция на сосудах не спасла ногу, пациент стал инвалидом. Однако никакого наказания этот хирург не понёс.
Или еще пример, когда в 2010-м году в г. Себеж Псковской области у больной с гипертонической болезнью возникло острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), а участковый фельдшер более чем на сутки оставил больную без необходимой медицинской помощи, после чего наступил смертельный исход. Однако и в этом случае не было возбуждено уголовного дела, а в г. Себеже районным судом было отказано даже в гражданском иске родственников умершей женщины со ссылкой на «оправдательное» заключение судебно-медицинской экспертизы, проведенной в г. Великий Новгород.
Выход медицинских работников из-под юридической ответственности в обоих этих случаях обусловлен, помимо субъективных факторов, отсутствием четких, легитимных и общепризнанных медицинских стандартов по лечению острого мозгового инсульта и послеоперационному наблюдению за больными с заболеваниями сосудов ног. Те МЭСы, которыми пользуются в настоящее время страховые компании, по факту, не являются документом, прямо предусмотренным федеральным законом, а с учетом новых Основ, вообще теряют законную силу до 2013 года.
Вот почему мы настаиваем на скорейшем введении стандартизации в медицине, которая позволит пациенту получать на законном основании полный объем медицинской помощи, а врачу гарантировать свою правовую защищенность при соблюдении официальных требований, правил и предписаний.
Статья 47. Донорство органов и тканей
человека и их трансплантация (пересадка)
Статья 47 «Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)»– довольно подробно регламентирует «процесс донорства».
Как и прежде в законодательстве сохраняется принцип презумпции согласия гражданина на изъятие после его смерти органов и тканей для трансплантации – это означает, что если от самого гражданина при жизни, либо от его родственников после смерти не поступило возражение против изъятия органов, то их можно использовать для трансплантации, за исключением смерти несовершеннолетних и недееспособных лиц, когда изъятие органов допускается лишь на основании испрошенного согласия одного из родителей.
Здесь (в п. 8 ст. 47 новых Основ), по-видимому допущена ошибка: «В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей». В данном пункте говорится о согласии родителей недееспособного лица, в то время как, опеку над недееспособными лицами, которые могут быть любого возраста и обычно являются взрослыми (совершеннолетними) осуществляют опекуны, которые в большинстве случаев не являются их родителями. Поэтому вместо фразы «родителей недееспособного лица» следовало указать «опекунов недееспособного лица».
Понятно, что одна статья не в состоянии исчерпывающим образом отразить все детали медицинской деятельности под названием «донорство», поэтому она содержит закономерные ссылки на ст. 66 новых Основ, а также на «федеральный закон» – название не указано (по-видимому, имеется в виду Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 29.11.2007) «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и Закон РФ от 09.06.1993 N 5142-1 (ред. от 24.07.2009) «О донорстве крови и ее компонентов»).
Статья 48. Врачебная комиссия и
консилиум врачей
По тексту данной статьи остается неясным такой вопрос, имеет ли обязательную силу для лечащего врача решение консилиума врачей, оформляемое протоколом. С одной стороны, именно лечащий врач несет ответственность за лечебные мероприятия, в то же время консилиум врачей – это не просто дружеская беседа коллег с дачей «устных советов», а, как следует из статьи, официально созываемая комиссия, вырабатывающая предусмотренный законом документ (протокол). Однако какие юридические последствия влечет протокол консилиума для лечащего врача и для пациента закон умалчивает.
Не вносит ясность и п. 2 ст. 70 «Лечащий врач», в котором имеется такая норма: «Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом». Однако по поводу обязательности решения консилиума врачей там также нет ни слова.
Исходя из судебной практики, юридическая ответственность, в том числе уголовная за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, возлагается на лечащего врача, а не на членов консилиума, следовательно, именно он принимает окончательное решение в отношении больного, а протокол консилиума ввиду отсутствия какого-либо указания в законе на этот счет следует расценивать как рекомендательный (т.е. не обязательный для исполнения) документ.
Статья 51. Права семьи в сфере охраны
здоровья
В качестве новеллы, содержащейся в данной статье можно выделить прямое указание на возможность присутствия при родах отца или иного члена семьи, а также на пребывание с ребенком в стационаре любого члена семьи всегда бесплатно до 4-х летнего возраста, а с 4-х летнего возраста только при наличии медицинских показаний.
В соответствии с п. 3 ст. 51 получается, что, начиная с 4-х летнего возраста без медицинских показаний возможно взятие оплаты за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания.
Статьи 57. Медицинская стерилизация
Среди многочисленных позитивных новелл, касающихся репродуктивной функции человека наше внимание привлекло содержание п. 2 ст. 57 – «Медицинская стерилизация»: «По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным».
Это как, интересно, понимать? Получается, что в отношении недееспособного гражданина вопрос о стерилизации решает его опекун, но только в том случае, когда такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, да и то, через суд.
Во всех остальных случаях недееспособное лицо решает вопрос о стерилизации, исходя из текста статьи, исключительно самостоятельно, с чем, в принципе, можно согласиться. Но как себе представляют авторы закона вписанную в статью обязанность личного участия недееспособного лица в судебном заседании, которое при этом не способно, как говорится в статье, выразить свою волю? Зачем в таком случае этих граждан таскать в суд, если они и в обычной жизни не могут выразить свою волю, а тем более, на судебном заседании. Может, конечно, в зале суда, по мнению авторов закона, у них случайно откроется способность выразить свою волю, однако таких прецедентов история правосудия пока не знает.
Статья 58. Медицинская экспертиза
Статья 58 «Медицинская экспертиза», хотя и стала более подробной и выдержанной с юридической точки зрения, все же содержит досадный нонсенс: часть 3 статьи 58, касающаяся независимой медицинской экспертизы вступает в силу с 1 января 2015 года. Таким образом, как не было у граждан РФ независимой экспертизы все предыдущие 18 лет действия старых Основ, так нет ее и сейчас.
В старых Основах был хотя бы слабый намек на независимую медицинскую экспертизу (ст. 53). Правда ту статью следовало поместить не в федеральный закон, а сатирический журнал под рубрикой «нарочно не придумаешь»: ведь согласно ст. 53 старых Основ, независимая медицинская экспертиза могла быть для граждан только двух видов: 1) военно-врачебная и 2) патологоанатомическая! Однако новые Основы вообще ликвидируют институт независимой медицинской экспертизы ровно на 3 года.
Статья 59. Экспертиза временной
нетрудоспособности
Статья 59 «Экспертиза временной нетрудоспособности»– в качестве значимого новшества отмечается, что лечащий врач, единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно (прежде было – до 30).
Статья 69. Право на осуществление
медицинской деятельности и
фармацевтической деятельности
Согласно прямому прочтению, данная статья вообще не касается врачебной и провизорской деятельности.
Смотрите сами: из всех частей данной статьи с 01.01.2012 года вступает в силу только 5-я часть: «Лица, не завершившие освоение основных образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, и лица с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Отметим, что такой порядок на сегодняшний день не принят. Кроме этого, все остальные части данной статьи вступают в силу с 1 января 2016 года. Получается, что в ст. 69 новых Основ на ближайшие 4 года нет ни слова о праве на осуществление врачебной деятельности.
Статья 70. Лечащий врач
Статья 70 «Лечащий врач»несколько расширяет и конкретизирует права врача, существовавшие в старых Основах.
В частности, при выборе пациентом лечащего врача должно учитываться согласие врача, но оно не является определяющим. Если бы в законе была фраза: «только с согласия врача», то мнение врача по этому вопросу носило бы обязательный характер, а так у него, конечно, спросят согласия, но запросто могут оставить его без внимания.
«В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Однако никакого «порядка выбора пациентом другого врача» до настоящего времени не существует, поэтому занесенная в статью обязанность руководителя медицинской организации содействовать выбору пациентом другого врача является очередной декларативной пустышкой.
В п. 3 ст. 70, наоборот содержится четкая, однозначная и реально выполнимая правовая норма:
«Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения …, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих».
Иными словами врач вправе отказаться от лечения больного, но с двумя ограничениями: 1) если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих; 2) по согласованию с руководителем.
Полагаем, по 1-му пункту ни у кого вопросов не возникнет, а что касается 2-го, то слово «по согласованию» фактически означает «при наличии согласия руководителя».
Правда, здесь возникает противоречие со следующей фразой статьи: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента … должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача».
Получается, что отказ лечащего врача от больного принимается как его безусловное право и с неизбежностью влечет обязанность руководителя сразу организовать замену лечащего врача независимо от его согласия с отказом лечащего врача от ведения данного больного. Так кто все-таки главный в этой ситуации: лечащий или главный врач? (извините за нелепость вопроса).
В нашем архиве пока нет судебных прецедентов по таким спорам, однако в любом случае «главным» должен быть пациент, нуждающийся в медицинской помощи. Отсутствие дошедших до нас конфликтных ситуаций по данной теме мы расцениваем как положительный симптом, свидетельствующий о понимании всеми врачами данной аксиомы.
Еще на один пункт данной статьи хотим обратить внимание читателей:
4.«Лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующего лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Это означает, что при назначении любого средства за плату врач обязан проинформировать пациента о возможности получения такого средства бесплатно (конечно, при наличии такой возможности). Поскольку закон не требует делать этого в письменной форме, достаточно устно сообщить данную информацию больному, но обязательно оставить об этом «след» в медицинской документации как доказательство соблюдения данной обязанности лечащего врача.
Важным является указание в п. 2 ст. 70 о том, что рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Характеризуя в совокупности обязанности лечащего врача и руководителя медицинской организации (независимо от формы собственности), предусмотренные новыми Основами, предлагаем вниманию читателей сформированный нами композитный перечень таких обязанностей, которые помимо разумеющегося качественного оказания медицинской помощи, «пропаганды здорового образа жизни» и соблюдения всех прав пациентов (в соответствии со ст. 19) заключаются в следующем:
1. Информировать пациента о возможности бесплатного получения медикаментов, изделий медицинского назначения, оказания медицинской помощи в рамках программы госгарантий (ст. 70 п. 4, ст. 79 п.1 п/п 3).
2. Информировать граждан о возможности выбора медицинской организации (ст.21 п. 4).
3. Разъяснять пациентам характер и последствия медицинского вмешательства, а также отказа (ст. 20 п.1, п. 4).
4. Сообщать в федеральный и региональный орган управления здравоохранением о серьезных нежелательных эффектах лекарственных препаратов (ст.73 п. 2 п/п 5) и медицинских изделий (ст. 96 п. 3).
5. Информировать граждан об уровне образования и квалификации медицинских работников (ст. 79 п.1 п/п 7).
6. Информировать пациента об участии в оказании ему медицинской помощи обучающимися (ст. 77 п. 6).
7. Информировать органы внутренних дел о поступлении пациента, пострадавшего от противоправных действий в соответствии с официальным федеральным порядком, (который до настоящего времени не принят) (ст. 79 п. 1 п/п 9).
8. Сообщать в федеральный орган управления здравоохранением о конфликте интересов при взаимоотношениях с «компаниями» (по-видимому, с фармацевтическими) (ст. 75 п. 2).
9. Осуществлять деятельность, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии (ст. 73 п. 1).
10. Осуществлять страхование гражданской ответственности (ст. 79 п. 1 п/п 10).
Статья 71. Клятва врача
Статья 71 «Клятва врача»радует хотя бы тем обстоятельством, что она не содержит, как это было в старых Основах бредового указания, что «врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».
На самом деле Клятва врача (также как и «Клятва Гиппократа» или «Моральный кодекс строителя коммунизма») является всего лишь традиционным корпоративным ритуалом, не влекущим для врача абсолютно никаких юридических последствий. Однако, несмотря на это, считаем правильным включение в закон Клятвы врача, способствующей формированию внутренних моральных устоев и нравственных ориентиров, необходимых для каждого добросовестного человека.
|
|
| Кризис2008-2020 |
Дата: Пятница, 11.05.2012, 22:52 | Сообщение # 5 |
|
Статья 72. Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования
Статья 72 «Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования»фактически повторяет положения трудового законодательства, которые и так действуют в любой сфере трудовой деятельности.
Единственное, но очень важное по своей сути и давно ожидаемое новшество – это введение нормы о праве медицинских работников на страхование риска своей профессиональной ответственности (п. 7 ч. 1 ст. 72).
Это означает, что начиная с первого дня введения в действие данной статьи, а именно – с 01.01.2012 г. медицинские и фармацевтические работники имеют право, а их работодатели (как следует из смысла данной нормы) обязаны застраховать риск профессиональной ответственности. Это особенно важно, как для врачей, так и для медицинских организаций, поскольку судебные взыскания накладываются не только на лечебное учреждение, но и персонально на медицинских работников, допустивших профессиональный дефект (например, описанные нами случаи смерти больной от свиного гриппа в Кировской области, когда непосредственно с врача было взыскано судом 500 000 рублей компенсации морального вреда и возникновения у больной медиастинита со взысканием лично с врача 200 000 рублей компенсации морального вреда).
Несмотря на недостаточную ясность этой нормы, отсутствие указания на источник ее финансирования и механизм реализации, профессиональные врачебные сообщества могут, при желании, в том числе через суд добиться страхования риска профессиональной ответственности врача.
Кстати, в Пермском крае – в единственном субъекте РФ, на цели страхования гражданской ответственности (в том числе и «морального вреда») уже 6-й год подряд законодательным актом (Территориальная Программа госгарантий) выделялись целевые бюджетные средства. Правда, еще не нашлось ни одной страховой компании, которая бы оказывала такой вид услуг, как страхование профессиональной ответственности по «моральному вреду», что вызывает чувство недоумения и досады, а также укрепляет традиционное убеждение населения в том, что страховые компании в первую очередь думают о своих сверхприбылях и не опускаются до уровня реальной помощи клиенту, если рентабельность и рискованность данного вида страхования не укладывается в привычные для периода «хищнического капитализма» финансовые мерки.
Статья 79. Обязанности медицинских
организаций
В статье 79 «Обязанности медицинских организаций»наше внимание привлекло несколько пунктов:
П/п 2 п.1: «Медицинская организация обязана: осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи».
Странным является не сам текст статьи, а то, что данная обязанность медицинских организаций действует уже с 01.01.2012 г., в то время как согласно п. 1 ст. 37 порядки и стандарты медицинской помощи вступают в силу лишь через год – с 01.01.2013 г. Какими именно порядками и стандартами обязаны пользоваться медицинские организации, в статье не говорится, что расценивается нами как очередная двусмыслица и несуразица комментируемого закона.
П/п 9 п.1«Медицинская организация обязана: информировать органы внутренних дел в порядке, установленном уполномоченными федеральными органами исполнительной власти, о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий».
И здесь мы видим очередной нонсенс данного закона. Дело в том, что в настоящее время действующего федерального порядка по информированию врачами органов внутренних дел не существует.
Если медицинские организации будут по инерции выполнять недействующий приказ (даже если бы он и был действующим), то такие действия, должны, согласно Закону квалифицироваться как разглашение врачебной тайны, поскольку в соответствии с п/п 3 п. 4 ст. 13 новых Основмедицинская информация передается без согласиягражданина только по запросу органов внутренних дел.
В качестве разрешения данной правовой коллизии можно, например, информировать органы внутренних дел, заранее получив на это письменное согласие гражданина.
П/п 10 п.1 «Медицинская организация обязана: осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом».
Страхование гражданской ответственности регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации »(ред. от 30.11.2011 г.), в котором имеется соответствующий пункт – п/п 2 п. 2 ст. 4 и п/п 19 п. 1 ст. 32.9 «страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг». Именно такой вид деятельности должен быть указан в лицензии страховой компании, с которой следует заключать договор на страхование от врачебной ошибки.
Между тем, в приведенной норме новых Основ заложена очередная двусмысленность и правовая неопределенность. Из текста статьи не ясно, в соответствии с каким именно «федеральным законом» медицинская организация обязана осуществлять страхование гражданской ответственности: или, по мнению авторов, должен быть принят специальный закон о страховании на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи, или достаточно наличия существующего закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации»?
С нашей точки зрения, действующая на сегодняшний день нормативная база в полном объеме позволяет осуществлять страхование данного вида гражданской ответственности, в связи с чем на всех медицинских организациях с 01.01.2012 г. уже лежит обязанность по страхованию на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента.
Совершенно очевидно, что актуальность скорейшего внедрения страхования от врачебной ошибки является чрезвычайно высокой в современном здравоохранении, тем более с учетом расширяющейся судебной практики по врачебным делам. Остается удивляться, почему до сих пор никакой административный орган (например, прокуратура или министерство здравоохранения) не заставил лечебные учреждения застраховать свою гражданскую ответственность перед пациентом.
Напротив, правоохранительные и надзорные органы проявляют повышенную активность там, где она, по сути, не требуется. В качестве примера можно привести требования районных прокуроров, которые через суд добиваются страхования лечебными учреждениями доноров крови. Действительно, в соответствии со ст. 8, Закон РФ от 09.06.1993 N 5142-1 (ред. от 24.07.2009) «О донорстве крови и ее компонентов »: «Донор подлежит обязательному страхованию за счет средств организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции».
Несмотря на полную утрату правовой актуальности данной нормы по причине отсутствия в настоящее время всякого риска заражения донора инфекционными заболеваниями, это положение старого закона от 1993 года действует и на сегодняшний день, в связи с чем прокуратура обязывает лечебные учреждения оплачивать страховку доноров. Однако в том направлении страхования, которое действительно необходимо для врачей и пациентов наблюдается полное и всеобщее затишье. Никаких мер для внедрения столь нужного вида страховой защиты уполномоченными организациями не принимается!.
П/п 11 п.1«Медицинская организация обязана: вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» – балансирует на грани выполнимости, поскольку с 1988 года, в связи с отменой Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 официально узаконенных форм медицинской документации не существовало. Только в конце декабря 2011 г. Минздрав подготовил «Проект приказа Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2011 г. Об утверждении форм учётной медицинской документации медицинских организаций», которым утверждаются перечень форм учётной медицинской документации и Альбом форм учётной медицинской документации.
Что касается легитимных форм медицинской документации для частных медицинских организаций, то этот вопрос остается открытым до настоящего времени.
По правоприменительной практике суд при разрешении вопроса об оформлении медицинской документации в частных клиниках использует «аналогию закона», это означает, что при отсутствии прямой нормы применяются сходные или наиболее близкие правила и документы.
Таким образом, в любых медицинских организациях должны использоваться формы документов, которые хотя бы один раз были официально утверждены нормативным актом.
Статья 80. Программа государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Статья 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»(вступила в силу с 01.01.2012 г.) привлекла наше внимание очередным противоречием и двусмысленностью своего содержания. Смотрите сами: в п. 2, п/п 1, п/п 5 п. 3 ст. 80, а также в п/п 1 п. 4 ст. 81 («Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи») содержится ссылка на порядки и стандарты оказания медицинской помощи. В п. 7 ст. 80 прямо указано, что «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи».
Между тем, в соответствии со ст. 37 новых Основ, порядки и стандарты медицинской помощи официально вводятся в правовое поле здравоохранения лишь с 2013 г. В этой связи остается неясным, какие порядки и стандарты имели в виду авторы закона, указывая их как основу федеральной и территориальной программ госгарантий, вводимых в действие уже в 2012-м году.
Важным в данной статье является перечень бесплатных услуг, которые должны предоставляться гражданам в рамках программы госгарантий (п. 3 ст. 80) – это:
§ оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи, либо в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям (из этого следует, что применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в остальных случаях можно осуществлять за оплату);
§ размещение в маломестных палатах по медицинским показаниям; пребывание в стационарных условиях, включая спальное место и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;
§ транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи при отсутствии возможности их проведения на месте.
Судебная практика по искам о взимании с пациентов в стационаре оплаты за лекарственные средства, равно как и за использование своих (купленных пациентов) лекарств носит преимущественно «взыскательный характер». Суды, как правило, находят малейшие, даже юридически сомнительные основания для взыскания в пользу пациента затраченных ими денежных средств, например, наличие инвалидности, вхождение данной группы препаратов в МЭС и т.п. Имеются судебные решения, когда вопреки требованиям гражданского законодательства, взыскиваются денежные средства не в пользу самого больного, которому они назначались, а в пользу иных граждан (например, жены больного), при этом в качестве главного обоснования удовлетворения иска приводится факт записи лечащим врачом в листе назначения названия данного препарата.
Между тем, ввиду малозначительности размера обычно взыскиваемых сумм, который составляет в среднем 30 – 40 тыс. руб., такие дела обычно не имеют для ЛПУ особой актуальности, хотя в моральном плане врачу бывает очень досадно получить иск от больного, который до этого клялся, что сам купит все необходимые для своего быстрейшего лечения препараты и никаких претензий по этому поводу иметь не будет.
Статья 81. Территориальная программа
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
Статья 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»указывает, что детальные вопросы оказания медицинской помощи в регионах (например, сроки ожидания медицинской помощи) должны регламентироваться в территориальной программой госгарантий.
Статья 82 Источники финансового
обеспечения в сфере охраны здоровья
Статья 82 «Источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья»закрепляет принцип допустимости и равной законности различных источников финансового обеспечения в сфере охраны здоровья, которыми являются, в том числе и личные средства граждан.
Список таких источников является открытым, однако при этом несколько странным выглядит отсутствие среди 8-ми перечисленных источников средств добровольного медицинского страхования.
Статья 83. Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения
Статья 83 «Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения»в своем названии содержит разделение «медицинской помощи и санаторно-курортного лечения». Получается, что в понимании данного закона это разные виды деятельности, хотя на самом деле, конечно же, это не так.
Наше внимание привлекло то обстоятельство, что в перечне источников финансирования скорой медицинской помощи (п. 3) присутствуют только средства ОМС и бюджета. Никаких иных источников, как, например, значится при финансировании других видов медицинской помощи, в нем нет. Список закрыт. Видимо, таким путем законодатель решил исключить оплату скорой медицинской помощи из других источников, в первую очередь за счет личных средств граждан, что, с нашей точки зрения, является однозначно правильным, но только – для государственной (муниципальной) системы скорой медицинской помощи.
Однако в этом случае остается неясной юридическая судьба платной (частной) скорой медицинской помощи – получается, что согласно прямому прочтению Основ, платная служба скорой медицинской помощи является видом деятельности, не предусмотренным законом, со всеми вытекающими последствиями. В качестве варианта дальнейшего существования частной службы скорой медицинской помощи можно рассмотреть использование в качестве источника ее финансирования средств программы госгарантий (в т.ч. территориальной) вместо прямой оплаты таких услуг пациентом. Только тогда деятельность частной скорой помощи может считаться абсолютно легитимной. При этом такой вариант не выглядит уж совсем утопически, поскольку утверждение тарифов на медицинские услуги осуществляется на уровне региона и не исключено, что они могут стать действительно привлекательными в экономическом смысле и для частных медицинских организаций.
В п. 7 и 8непонятно зачем приведены ссылки на то, что финансовое обеспечение оказания медицинской помощи военнослужащим, а также в местах лишения свободы осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации – для чего законодатель считает нужным тратить бумагу на эти ничего не значащие и сами собой разумеющиеся ссылки. Возникает вопрос: а как иначе, как не в соответствии с законодательством что-либо вообще должно осуществляться в РФ.
Подобными пустыми отсылочными нормами были раньше нашпигованы старые Основы – по-видимому, привычка, как говорится, осталась.
Интересным на наш взгляд является п. 10 ст. 83, который тоже содержит отсылочную норму, но она тут, как раз, к месту.
Смысл пункта в том, что расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Иными словами, введением этого правила должны быть сняты давние проблемы лечебных учреждений при оказании экстренной помощи БОМЖам и другим лицам, не имеющим полиса ОМС, когда ЛПУ работали на таких лиц бесплатно, фактически себе в убыток, не имея шансов на возмещение произведенных расходов ни из бюджета, ни по линии ОМС.
Статья 84. Оплата медицинских услуг
Статья 84 «Оплата медицинских услуг»довольно подробно регламентирует основные принципы данного вида деятельности.
Наше внимание привлек п/п 2 п 5: «Медицинские организации имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации». Иными словами, при оказании платных услуг не обязательно указывать ФИО больного. При этом каких-либо случаев, когда законодательство обязывает медицинские организации указывать ФИО пациента по платным услугам нам не известно («обязывает» – значит, за неисполнение должно быть предусмотрено какое-либо наказание). Тем более при оказании платных услуг, раз уж закон допускает анонимность, т.е. отсутствие всякого имени, то тем более, не требуется и сличения паспортных данных пациента.
В принципе, требовать от пациента паспорт нужно всего лишь по двум причинам: 1) для последующей оплаты медицинской помощи по линии бюджета, ОМС или ДМС; 2) при оформлении официальных справок и документов, влекущих юридические последствия. Таким образом, если пациент вносит оплату за лечение в порядке полной предоплаты и медицинская организация не оформляет для него «именных денежных документов», то и его паспорт больнице тоже не нужен. В этих случаях достаточно записать ФИО со слов самого гражданина, руководствуясь презумпцией добросовестности сторон гражданско-правовых отношений.
Интересным является п/п 4 п 5: «Медицинские организации имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона».
Для справки: ст. 21 регламентирует порядок выбора пациентом ЛПУ. Иными словами, если гражданин самостоятельно обращается в другое, а не в то ЛПУ, которое он выбрал на общих основаниях, то такая медицинская помощь оказывается ему за плату.
Данным пунктом фактически опровергается растрезвоненная в СМИ популистская «утка» о том, что по вступившему в законную силу в прошлом году Закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ» каждый гражданин, якобы может бесплатно лечиться по своему полису в любом ЛПУ страны.
В п. 8 ст. 84 на уровне федерального закона окончательно утвержден нормативный принцип, согласно которому к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона «О защите прав потребителей». Следовательно, к «бесплатным медицинским услугам» положения Закона «О защите прав потребителей» не применяются.
Добровольное медицинское страхование, согласно п. 2 ст. 84 новых Основ отнесено к платным медицинским услугам.
Статья 88. Государственный контроль
качества и безопасности медицинской
деятельности
В статье 88 «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности»нас заинтересовал п/п 3 п 2: «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи».
Возникает закономерный вопрос: куда смотрели авторы закона, указывая в одном нормативном акте прямо противоположные нормы – с одной стороны порядки и стандарты вступают в силу с 2013 года (ст. 37), а контроль качества и безопасности медицинской деятельности уже с 2012 года осуществляется на основе соблюдения порядков и стандартов медицинской помощи?
Статья 98. Ответственность в сфере охраны
здоровья
Статья 98 «Ответственность в сфере охраны здоровья»фактически пустая по своему содержанию, поскольку не вносит ничего нового в существующее правовое поле и является отсылочной к иным отраслям права.
П. 4: «Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Согласно закону, в РФ предусмотрено 4 вида юридической ответственности: 1) уголовная; 2) административная; 3) гражданско-правовая и
4) дисциплинарная.
1. Уголовная ответственностьмедицинских работников – как самый строгий вид представлена следующими наиболее часто применяемыми статьями УК РФ: ст. 109, ч. 2 (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); ст. 118, ч. 2 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); ст. 124 (неоказание помощи больному); ст. 159 (мошенничество); ст. 290 (получение взятки); ст. 292 (служебный подлог).
Несмотря на то, что уголовные дела составляют всего лишь 5 % от всех завершенных нами судебных врачебных дел (см. статистику на сайте http://пмпц.рф ), каждый приговор является серьезным наказанием для конкретного врача, даже, несмотря на то, что в большинстве случаев применяется условное лишение свободы. Реальные сроки наказания также встречаются в судебной практике (например, лишения свободы врача анестезиолога-реаниматолога на 2 года по случаю смерти больной при эндоскопической операции в г. Перми, 2011 г.). Кроме этого, обвинительный приговор всегда влечет возможность регрессного взыскания с врача полной суммы компенсации причиненного вреда, а не в размере среднемесячного заработка как при гражданско-правовом разрешении дела.
2. Административная ответственностьприменяется в качестве санкции надзорных органов за нарушение правил пожарной безопасности, лицензионных условий и требований и др. Как правило, административному штрафу подвергается юридическое лицо или руководитель ЛПУ. Максимальная санкция, предусмотренная КоАП по таким нарушениям, составляет до 250 000 руб. на юр. лицо (отсутствие лицензии).
3. Гражданско-правовая ответственностьпредусматривает выплаты денежного характера без возбуждения или наряду с уголовным делом. Максимальная сумма взыскания морального вреда по нашей собственной практике по одному случаю составила 3 200 000 руб. (г. Екатеринбург, 2011 г.)
4. Дисциплинарная ответственностьрегулируется трудовым кодексом и предусматривает 3 вида наказания: замечание, выговор и увольнение.
Таким образом, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является современным, прогрессивным, довольно подробным и, в принципе, удобным для применения нормативно-правовым актом. По сравнению со старыми Основами он позволяет вывести регулирование медицинской отраслью на качественно новый уровень, обеспечивая существенно более комфортные правовые условия, как для врача, так и для пациента.
Весте с тем новые Основы содержат неясные и парадоксальные положения, не позволяющие в полной мере использовать все позитивные достижения законодателя по созданию данного закона.
Надеемся, что наши комментарии и практические советы будут полезны врачам, руководителям медицинских организаций, всем гражданам, интересующимся правовыми вопросами в здравоохранении.
Е.В Козьминых 28.01.2012 г.
источник: http://пмпц.рф/index.p....emid=15
|
|
|
| |
